The Cholesterol Myths, par le Dr Ravnskov
1. Votre taux de cholestérol en dit très peu sur votre santé future
Le cholestérol est une molécule un peu spéciale. On l'appelle souvent un lipide ou une graisse, mais le cholestérol est en fait chimiquement un alcool, bien qu'il ne se comporte absolument pas comme de l'alcool. Ses nombreux atomes de carbone et d'hydrogène sont agencés en une structure tri-dimentionnelle complexe qui n'est pas soluble dans l'eau. Toutes les espèces vivantes utilisent cette propriété d'insolubilité en incorporant le cholestérol dans la membrane de la cellule pour la rendre imperméable. Ainsi, les cellules des êtres vivants peuvent réguler leur environnement interne même si les conditions extérieures changent, ce qui est vital pour leur bon fonctionnement. L'imperméabilité de la cellule est particulièrement importante pour les nerfs et les cellules nerveuses. De fait, c'est dans le cerveau et le système nerveux qu'on trouve les concentrations les plus élevées de cholestérol.
Comme le cholestérol est insoluble dans l'eau (et donc dans le sang), il est transporté dans le sang dans de petites particules rondes composées de graisses (ou lipides) et de protéines. On appelle ces particules des « lipoprotéines ». Les lipoprotéines sont solubles dans l'eau car leur couche externe est surtout composée de protéines solubles dans l'eau. L'intérieur renferme des lipides et des molécules insolubles dans l'eau, dont le cholestérol. Comme de petits sous-marins, les lipoprotéines transportent le cholestérol d'un endroit à l'autre du corps.
Ces sous-marins, ou lipoprotéines, sont nommés en fonction de leur densité. Les plus connues sont les HDL (High Density Lipoprotein) et les LDL (Low Density Lipoprotein). La tâche principale des HDL est de transporter le cholestérol des tissus périphériques (y compris les parois des artères) vers le foie. Ensuite, le cholestérol est soit excrété dans la bile, soit utilisé à d'autres fins, par exemple comme matière première pour la fabrication d'hormones importantes. Les sous-marins LDL ont surtout pour rôle de transporter le cholestérol dans la direction opposée. Ils transportent le cholestérol depuis le foie, où est fabriqué la majeure partie de notre cholestérol, vers les tissus périphériques (y compris les parois des artères). Lorsque les tissus ont besoin de cholestérol, ils appellent les sous-marins LDL qui leur livrent le cholestérol jusqu'à l'intérieur de la cellule. La majorité du cholestérol sanguin (entre 60 et 80%) est transporté par des LDL, et on l'appelle le « mauvais » cholestérol pour des raisons que j'expliquerai bientôt. Seuls 15 à 20% du cholestérol est transporté par les HDL, et on l'appelle le « bon » cholestérol. Une petite fraction du cholestérol circulant est transporté par d'autres lipoprotéines.
Vous pourriez vous demander pourquoi un composé naturel du sang, avec des propriétés biologiques importantes, est appelé « mauvais » quand il est transporté du foie vers les tissus périphériques par les LDL, et « bon » quand il est transporté en sens inverse par les HDL. C'est parce que quelques études de suivi ont montré qu'un taux de cholestérol HDL plus bas que la moyenne et un taux de cholestérol LDL plus élevé que la moyenne étaient associés à un risque plus important d'avoir une crise cardiaque, et inversement, qu'un taux de cholestérol HDL plus élevé que la moyenne et un taux de cholestérol LDL plus bas que la moyenne étaient associés à un risque plus faible. Autrement dit, un rapport HDL/LDL bas est un facteur de risque de maladie coronarienne.
Toutefois, un facteur de risque n'est pas forcément une cause. On peut imaginer qu'un phénomène puisse à la fois provoquer des infarctus et abaisser le rapport HDL/LDL. Et on sait que de nombreux facteurs influencent ce rapport.
Qu'est-ce qui est bon et qu'est-ce qui est mauvais ?
Maigrir fait baisser le taux de cholestérol. Dans une analyse de 70 études, le Dr Anne Dattilo et le Dr P.M. Kris-Etherton ont conclu qu'en moyenne, perdre du poids abaissait le taux de cholestérol d'environ 10% en fonction de la perte de poids. Il est intéressant de noter que seul le cholestérol LDL est abaissé ; le cholestérol HDL, dont la fraction est plus faible, augmente. Autrement dit, la perte de poids augmente le rapport du cholestérol HDL/LDL (1). Une augmentation du rapport cholestérol HDL/LDL est dite « favorable » par les tenants de l'idée cœur/régime : de « mauvais », le cholestérol devient « bon ». Mais qu'est-ce qui est favorable ? Le rapport ou la perte de poids ? Lorsque nous prenons du poids, d'autres phénomènes nocifs interviennent. Par exemple, nos cellules deviennent moins sensibles à l'insuline, ce qui peut provoquer un diabète. Les diabétiques sont beaucoup plus à risque d'avoir une crise cardiaque que les personnes sans diabète, parce que l'athérosclérose et d'autres problèmes vasculaires apparaissent très tôt chez les diabétiques, même chez ceux qui n'ont pas d'anomalies lipidiques. En d'autres termes, un surpoids pourrait augmenter le risque de crise cardiaque par d'autres mécanismes que celui d'un profil lipidique anormal, tout en abaissant le rapport HDL/LDL.
Fumer augmente un peu le cholestérol. Ici encore, c'est le cholestérol LDL qui augmente, tandis que le cholestérol HDL diminue, ce qui engendre un rapport HDL/LDL « défavorable » (2). On sait que l'exposition chronique à la fumée de papier et de tabac est défavorable. Au lieu de considérer que le rapport HDL/LDL est mauvais, on pourrait dire que c'est le fait de fumer qui est mauvais. Fumer peut très bien provoquer des attaques cardiaques et, en même temps, diminuer le rapport HDL/LDL.
L'exercice physique diminue le « mauvais » cholestérol LDL et augmente le « bon » cholestérol HDL (3). Chez les personnes bien entraînées, le « bon » cholestérol augmente de façon importante. En comparant des coureurs de fond à des personnes sédentaires, le Dr Paul D. Thompson et ses collèques ont montré que les sportifs avaient un cholestérol HDL plus élevé de 41% en moyenne (4). La plupart des études de population ont montré que l'exercice physique est associé à un risque plus faible de maladies coronarienne, alors qu'un mode de vie sédentaire est associé à un risque plus élevé. Il est aussi possible qu'un cœur bien entraîné soit mieux protégé contre une obstruction des coronaires qu'un cœur qui fonctionne toujours à bas régime. Un mode de vie sédentaire peut augmenter les risques de crise cardiaque et, en même temps, diminuer le rapport HDL/LDL.
Un rapport HDL/LDL faible est également associé à l'hypertension artérielle (5). Il est très probable que l'hypertension soit provoquée par le système nerveux sympathique, qui est souvent trop stimulé chez les patients hypertendus. L'hypertension (ou trop d'adrénaline) pourrait provoquer une crise cardiaque, par exemple en induisant un spasme des artères coronaires, ou bien en stimulant la croissance des muscles artériels, et, en même temps, diminuer le rapport HDL/LDL.
Analyse univariée et analyse multivariée
Comme vous avez pu le voir, il n'est pas simple de savoir ce qui est nocif. Est-ce qu'il est nocif d'être gros, de fumer, d'avoir un mode de vie sédentaire, d'être hypertendu et d'être stressé ? Ou bien est-il nocif d'avoir trop de « mauvais » cholestérol ? Est-ce qu'il est bon pour la santé d'être mince, d'arrêter de fumer, de faire de l'exercice physique, d'avoir une pression artérielle normale et d'être détendu ? Ou bien est-il bon pour la santé d'avoir trop de « bon » cholestérol ? Ou les deux à la fois ? Ainsi, le risque d'avoir une crise cardiaque est supérieur à la normale chez les personnes qui ont un cholestérol LDL élevé, mais aussi chez les personnes qui ont un surpoids, ne font pas de sport, fument, sont hypertendus et stressés. Mais comme ces derniers ont souvent un cholestérol LDL élevé, il est évidemment impossible de savoir si le risque est augmenté à cause des facteurs de risque que nous avons cités (voire de facteurs de risque que nous ne connaissons pas encore) ou à cause du cholestérol LDL élevé. Calculer le risque du cholestérol LDL sans prendre en compte les autres facteurs de risque s'appelle une analyse univariée, et elle est évidemment sans intérêt.
Pour prouver que le cholestérol LDL est un facteur de risque indépendant, il faut se demander si les individus en surpoids, sédentaires, fumeurs, hypertendus et stressés qui ont un cholestérol LDL élevé sont plus à risque d'avoir une maladie coronarienne que les individus en surpoids, sédentaires, fumeurs, hypertendus et stressés qui ont un cholestérol LDL normal ou bas.
En utilisant des formules statistiques complexes, on peut faire de telles comparaisons dans une population d'individus qui présentent divers degrés de facteurs de risque et divers taux de cholestérol LDL. C'est ce qu'on appelle une analyse multivariée. Une analyse multivariée de la valeur pronostique du cholestérol LDL qui prend en compte le poids est dite « corrigée pour le poids ». Le problème majeur avec ce type de calcul est que nous connaissons un grand nombre de facteurs de risque ; or, plus on corrige de facteurs de risque, moins les résultats sont fiables. Par ailleurs, les données fournies par cette analyse et d'autres méthodes statistiques complexes sont presque impossible à appréhender pour la plupart des lecteurs, y compris les médecins. Depuis des années, les chercheurs ne présentent plus de données brutes, ni de simples moyennes ou correlations. Au contraire, les articles sont parsemés de ratios, risques relatifs, et valeurs du P sans aucun intérêt, sans parler de concepts obscurs tels que le coefficient de régression logistique standard ou le rapport de taux de hasard unifié. Au lieu d'aider la science, les statistiques sont devenues un moyen d'impressionner le lecteur et de cacher le fait que les trouvailles scientifiques sont en fait triviales et sans implications pratiques. Jetons tout de même un coup d'œil à quelques unes de ces études.
Le « bon » cholestérol
D'innombrables articles ont étudié la valeur pronostique du « bon » cholestérol HDL. La raison en est bien sûr qu'il est très difficile de trouver une valeur pronostique. Si le cholestérol HDL avait un effet protecteur cardiaque évident, il ne serait pas nécessaire de dépenser l'argent du contribuable pour démontrer et redémontrer l'effet dans des études coûteuses. Pour être bref, je ne détaillerai ici que quelques unes des plus grandes études.
En 1986, le Dr Stuart Pocock (statisticien médical) et ses collègues publièrent un rapport concernant plus de 7000 hommes d'age moyen de 24 villes britanniques (6). Ces hommes avaient été suivis pendant à peu près quatre ans après une analyse détaillée de leurs lipides sanguins. Pendant cette période, 193 hommes ont eu une crise cardiaque. Comme dans la plupart des études publiées auparavant, ces hommes avaient en moyenne un cholestérol HDL plus bas au départ que les hommes qui n'avaient pas eu de crise cardiaque. La différence moyenne entre les cas et les autres étaient de 0,27 g/l, soit environ 6%. Cette différence étaient bien sûr faible, mais grâce au grand nombre d'individus étudiés, elle était statistiquement significative.
Mais il s'agissait d'une analyse univariée, et comme nous l'avons expliqué plus haut, la différence pouvait s'interpréter de mille manières. Une analyse multivariée corrigée pour l'âge, la pression artérielle, le poids, le fait de fumer, et le cholestérol non HDL, réduit la différence à un 0,09 g/l insignifiant, soit 2%. En d'autre termes, ceux qui avaient eu une crise cardiaque avaient un cholestérol HDL plus bas surtout parce qu'ils étaient plus vieux, plus gros, plus hypertendus et plus gros fumeurs que ceux qui n'avaient pas eu de crise cardiaque. Le Dr Pocock et ses collègues conclurent qu'un cholestérol HDL bas n'était pas un facteur de risque important pour la maladie coronarienne.
Leurs résultats furent mis à mal en 1989 par neuf scientifiques américains menés par le Dr David Gordon. Ils avaient analysé la valeur prédictive du cholestérol HDL dans quatre grandes études américaines totalisant plus de 15 000 femmes et hommes (7). Ils arguaient que les scientifiques britanniques avaient utilisés une méthode de calcul incorrecte pour corriger leurs chiffres. Si une autre formule était utilisée, écrivirent les chercheurs américains, le cholestérol HDL apparaissait comme un bien meilleur facteur prédictif.
Mais dans une des quatre études, l'analyse du Dr Gordon et de ses collègues montrait que le nombre d'attaques cardiaques mortelles était identique dans le premier et le second tertile de cholestérol HDL (les individus étaient classés en trois groupes, appelés tertiles, en fonction de leur taux de cholestérol HDL). Dans une des études, le nombre de cas mortels était identique dans le second et le troisième tertile, et dans une autre étude, il y avait eu plus de morts dans le troisième tertile (ceux qui avaient le plus de « bon » cholestérol) que dans le deuxième tertile. Et ces chiffres n'étaient même pas corrigés pour d'autre facteurs de risque.
Après correction pour l'âge, le fait de fumer, la pression artérielle, le poids et le cholestérol LDL, les différences étaient encore moins importantes. Dans trois des quatre études, la différence n'était même plus statistiquement significative. Notons que ces chiffres n'étaient pas corrigés pour l'activité physique ni pour le stress, sans parler des facteurs de risque que nous ne connaissons pas encore.
Le Dr Pocock et ses collègues refirent une nouvelle analyse la même année en utilisant la même analyse que le Dr Gordon et ses collègues. Les patients étaient alors suivis depuis 7 ans et demi et il y avait eu 443 cas de crise cardiaque. Il s'agit de la plus grande étude concernant le cholestérol HDL à ce jour (8).
Cette fois, une différence fut notée entre le cholestérol HDL des patients cardiaques et des autres. La différence était faible, mais statistiquement significative, même après correction pour les cinq facteurs de risque mentionnés. Toutefois, la différence la plus grande concernait le cholestérol total. Les auteurs conclurent que le cholestérol HDL était d'un intérêt marginal pour le dépistage et le suivi de la maladie coronarienne. Ils auraient pu ajouter qu'ils n'avaient pas corrigé les chiffres pour tous les facteurs de risque connus, et que cette différence aurait pu s'expliquer par le fait que les patients cardiaques étaient plus stressés et moins actifs physiquement que les autres.
Le « mauvais » cholestérol
« Le LDL est fortement et constamment associé au risque individuel et général de maladie coronarienne, et le cholestérol LDL est un élément central et causal de la chaîne pathogénique menant à l'athérosclérose et à la maladie coronarienne ». Vous pourrez trouver ces paroles (traduites de l'anglais) dans le grand rapport Diet and Health (9).
Les compte-rendus de comités scientifiques de renom sont censés êtres de très bonne qualité. Vous devez donc vous demander comment les auteurs de Diet and Health, qui est un rapport officiel, faisant autorité, et a priori fiable du National Research Council de Washington, sont arrivés à leurs conclusions concernant le cholestérol LDL. Quatre articles étaient cités.
En 1973, le Dr Jack Medalie et ses collègues ont publié une étude du suivi sur 5 ans de 10 000 hommes employés municipaux et gouvernementaux israëliens (10). Mais cette étude israëlienne n'étayait pas les arguments de Diet and Health parce que c'est le cholestérol total, et non le cholestérol LDL, qui avait l'association la plus forte avec le risque de maladie coronarienne.
La deuxième publication mise en avant par les auteurs de Diet and Health est un rapport datant de 1977 de l'étude de Framingham par le Dr Tavia Gordon et ses collègues (11). Mais cette étude portait sur le cholestérol HDL. En ce qui concerne le cholestérol LDL par rapport à la maladie coronarienne, seuls des coefficients de régression logistique (un concept statistique inconnu de la plupart des médecins) étaient donnés. Une des conclusions de l'étude était que « Le cholestérol LDL [...] est un facteur de risque marginal pour les personnes de cette tranche d'âge [hommes et femmes de plus de 50 ans] ». Certains des coefficients étaient effectivement bas. Pour les femmes de plus de 70 ans, le coefficient était même négatif, ce qui veut dire que les femmes de cette tranche d'âge couraient un plus grand risque d'avoir une crise cardiaque si leur cholestérol LDL était bas que s'il était élevé. Ainsi, l'article du Dr Gordon n'est pas non plus contributif.
De même, le troisième article (12) ne concernait que le cholestérol HDL. Il n'est pas plus contributif.
La quatrième publication était de la National Cholesterol Education Program, organisme qui avait produit un grand compte-rendu sans données originales (13). Une de ses conclusions était que « un grand nombre de preuves épidémiologiques sont en faveur d'une relation directe entre le taux sérique de cholestérol total et LDL d'une part, et la maladie coronarienne d'autre part ». Ce grand nombre de preuves se résumait à trois références bibliographiques. La première était un autre grand compte-rendu sans données originales, Optimal resources for primary prevention of atherosclerotic disease (14), dont le premier auteur est le Dr Kannel. Je reviens sur cet article plus bas.
La référence suivante était encore un grand compte-rendu (15), mais on n'y trouve rien à propos de la relation entre le taux de LDL et l'incidence de la maladie coronarienne.
La dernière référence était une analyse de diverses lipoprotéines en tant que facteurs de risque dans la Honolulu Heart Study (16). La conclusion de cet article était que « les deux évaluation du cholestérol LDL étaient associées à la prévalence de la maladie coronarienne, mais aucune des deux ne semblait supérieure au cholestérol total ».
Avant de présenter le compte-rendu du Dr Kannel, je voudrais mentionner une des conclusions du National Cholesterol Education Program : « Dans plus d'une douzaine d'études randomisées, il a été question du rôle de l'abaissement du cholestérol LDL par des mesures diététiques ou médicamenteuses et de son effet sur l'incidence de la maladie coronarienne ». Cette affirmation est particulièrement trompeuse ; à l'époque (en 1988), seules quatre études randomisées comprenant une analyse du cholestérol LDL avaient été publiées (17), et seule l'une d'entre elles avait montré que le nombre d'attaques cardiaques avait diminué de façon significative.
Revenons maintenant au compte-rendu du Dr Kannel et de ses collègues, qui servait de preuve aux auteurs du Cholesterol Education Program, lui-même servant de preuve aux auteurs de Diet and Health. Le cholestérol LDL est quasiment absent du compte-rendu du Dr Kannel, hormis le passage suivant (page 164A) : « Des études longitudinales de population montrent une élévation systématique du risque de maladie coronarienne associée au cholestérol total et au cholestérol LDL, au moins jusqu'à la soixantaine ».
La conclusion paraît bien plus prudente que dans Diet and Health, et elle n'est étayée que par de faibles preuves. Il y avait six références bibliographiques. Deux ne font aucune analyse ni même mention de cholestérol LDL (18) ; dans deux études, le cholestérol LDL n'était associé qu'à la prévalence de maladies cardiaques (19) ; dans une étude, seuls les tableaux 8 et 9 faisaient référence au sujet et montraient que le pouvoir prédictif du cholestérol LDL n'était pas statistiquement significatif (20) ; et une étude montrait que le cholestérol LDL était prédictif de maladies cardiaques, mais seulement ches les hommes entre 35 et 49 ans et chez les femmes entre 40 et 44 ans (21).
En conclusion, le « grand nombre de preuves » se réduisait à une seule étude, qui montrait une valeur prédictive pour le cholestérol LDL, mais seulement pour certaines tranches d'âge. Le cholestérol LDL n'est ni central, ni un élement causal important, il n'est pas fortement et constamment associé au risque de maladie coronarienne, il n'est pas directement associé au taux de maladie coronarienne, et il n'a pas été étudié dans plus d'une douzaine d'études randomisées.
Comment l'idée du mauvais cholestérol est-elle donc apparue ? Comme le cite le National Cholesterol Education Program, il y a deux raisons principales. Tout d'abord, il y eu la découverte d'un récepteur au LDL défectueux dans l'hypercholestérolémie familiale, qui engendre des taux extrêmement élevés de cholestérol LDL dans le sang des personnes atteintes de cette maladie. Les chercheurs qui ont fait cette découverte, les prix Nobel Michael Brown et Joseph Goldstein, ont suggéré que le cholestérol LDL élevé était la cause immédiate des modifications vasculaires que l'on voit chez ces individus ; ils ont également proposé qu'un mécanisme similaire était à l'œuvre dans la population générale (22). Deuxièmement, des expériences nutritionnelles chez l'animal avaient augmenté le cholestérol LDL de ces animaux et produit des modifications vasculaires appelées athérosclérose par les chercheurs.
Mais ces arguments sont faibles. Si le cholestérol LDL était le diable en personne, il serait un bien meilleur facteur prédictif que le cholestérol total, puisque le cholestérol total inclut aussi le « bon » cholestérol HDL. De plus, les expériences chez l'animal ne sont qu'indicatives, elles ne prouvent rien sur les maladies humaines. A ce propos, les modifications vasculaires observées chez l'animal de laboratoire ne ressemblait en rien à l'athérosclérose, et il s'est avéré impossible de provoquer une crise cardiaque chez l'animal par le régime seul (23). Notons enfin que les trouvailles chez des individus porteurs d'une maladie génétique rare perturbant le métabolisme du cholestérol ne sont pas nécessairement applicables à la population générale (24).
Ainsi, les chercheurs se basent sur des études épidémiologiques et cliniques non concluantes, et les épidémiologiste et cliniciens se basent sur des études expérimentales non concluantes. Et les victimes de ces conceptions erronées sont une bien innocente molécule sanguine fort utile par ailleurs, des producteurs de graisse animale du monde entier, et des millions de personnes en bonne santé à qui l'on fait peur et qu'on incite à un régime fastidieux et insipide qui est censé réduire le mauvais cholestérol.
Lisez aussi :
. High cholesterol may protect against infections and atherosclerosis , récemment publié dans le Quarterly Journal of Medicine. 2003; 96: 927-34.
