The Cholesterol Myths (Le Mythe du cholestérol), par le Dr Ravnskov

4. L'athérosclérose et la maladie coronarienne n'ont rien à voir avec l'alimentation

Des groupes d'experts de nombreux pays ont déclaré que l'athérosclérose et la maladie coronarienne peuvent être prévenues par un régime adapté. Les preuves scientifiques étayant ce message, si elles existent, sont étonnament maigres. Pourtant, c'est devenu parole d'évangile.

La définition du régime « prudent » a considérablement changé au cours du temps. On a d'abord pensé qu'il était important de réduire l'apport total de graisse alimentaire. Cette recommandation était basée sur un compte-rendu de Ancel Keys (49), le principal promoteur de ce qu'on appelle la diet-heart idea (idée régime-cœur). Dans son compte-rendu, Keys présenta une corrélation parfaitement linéaire entre la mortalité d'origine cardiaque et la consommation de graisse dans six pays. Mais cette corrélation était basée sur une sélection de pays qui rentraient dans le cadre de son hypothèse, et elle n'a pas été confirmée dans des études incluant beaucoup plus de pays (50).

Le régime prudent fut redéfini quelques années plus tard en se basant sur une nouvelle étude d'Ancel Keys, Seven Countries (Sept pays) (51). Selon cette étude, la consommation de graisse totale n'avait pas d'importance ; le meilleur facteur prédictif de mortalité cardiaque était la consommation de graisse saturée. Toutefois, si on prenait les sept pays un par un, on ne trouvait pas de corrélation. En Finlande et en Grèce, par exemple, la mortalité cardiaque entre deux régions pouvait varier d'un facteur 5 à 7 bien que les régimes et les autres facteurs de risque soient semblables. De plus, aucune corrélation ne fut trouvée entre le régime et les analyses d'électrocardiogrammes. Comme les électrocardiogrammes furent tous analysés dans le centre d'études américain, cette absence de corrélation aurait dû avoir plus de poids que la corrélation avec le diagnostic clinique, puisque celui-ci était établi par des médecins locaux ayant des degrés de compétence et des habitudes diagnostiques variables.

Keys ne cacha pas qu'il avait sélectionné les sept pays en question. Faire une telle sélection peut être utile au stade préliminaire pour illustrer une idée, mais pour prouver quelque chose, il faut que le hasard intervienne. Dans des études plus récentes, qui incluaient bien plus de pays, la corrélation était faible, absente, voire inverse (52).

Il faut faire très attention lorsque l'on tire des conclusions à partir de données de consommation alimentaires nationales. Extrapoler l'apport en graisse animale dans les pays riches peut être extrêmement délicat ; la quantité de graisse disponible ne correspond pas forcément à la quantité de graisse ingérée, car elle inclut la graisse consommée par les animaux de compagnie, la graisse qui est jetée à la poubelle, et la graisse qui n'a pas fini chez le consommateur. Il est certain que ces quantités sont plus importantes dans les pays riches.

Comme les acides gras poly-insaturés (AGPI) diminuent le taux de cholestérol sanguin dans des expériences de laboratoire, on a estimé qu'ils diminuent aussi le risque cardio-vasculaire. Par conséquent, il est recommandé dans le régime dit « prudent » d'augmenter les apports en AGPI. Au début, on ne recommanda aucune limite à cette augmentation ; mais au fil des années, la limite fut fixée, puis abaissée progressivement. Récemment, la limite fut fixée à 7% de l'apport calorique, car il semblerait que les AGPI provoque le cancer, des infections, ainsi que des dégâts testiculaires chez le rat (53). L'alimentation moyenne de la plupart des pays occidentaux comprend cette quantité d'AGPI.

Les preuves sont minces pour dire que l'augmentation de la consommation d'AGPI protège des attaques cardiaques. Dans l'étude Seven Countries, la consommation d'AGPI n'était pas associée à la mortalité cardiaque ; de plus, les études de patients coronariens ont montré qu'ils consommaient plutôt plus d'AGPI que les personnes en bonne santé (voir plus bas).

Si les infarctus du cœur sont dus à une consommation trop importante de graisse animale ou de graisse saturée, alors une augmentation de cette consommation dans une population donnée devrait logiquement être suivie d'une augmentation des cas d'infarctus, et une diminution de la consommation être suivie par une diminution des infarctus. On n'a jamais pu mettre en évidence ce schéma. On a pu constater ce schéma dans quelques pays, et les données concernant ces pays ont été largement utilisées pour étayer les recommandations alimentaires nationales. Mais dans de nombreux pays, la consommation de graisse a changé sans que la mortalité cardiaque n'évolue, et vice versa ; dans de nombreux pays, il y eut des modifications contradictoires (54).

En Suisse, par exemple, la mortalité coronarienne a diminué après la seconde guerre mondiale. Et la consommation de graisse animale a augmenté de 20% pendant la même période (55).

En Angleterre, la consommation de graisse animale est assez stable depuis 1910, alors que le nombre d'infarctus cardiaques a été multiplié par 10 entre 1930 et 1970 (56).

Aux États-Unis, la mortalité par maladie coronarienne est devenue environ dix fois supérieure de 1930 à 1960, elle s'est stabilisée pendant les années soixante, de elle décroît depuis. La consommation de graisse animale décroît aussi depuis les années soixante, mais elle était déjà en train de décroître pendant les trentes années précédentes qui avaient vu une augmentation conséquente de la mortalité coronarienne (57). A Framingham, la diminution de la mortalité coronarienne a été contre-balancée par une augmentation des infarctus du cœur non mortels (58), ce qui suggère que le traitement des infarctus s'est amélioré, mais que les changement alimentaires ont eu peu d'effet.

Au Japon, la maladie coronarienne est rare, grâce dit-on à l'alimentation particulièrement maigre des Japonais. Pour preuve, on cite souvent une grande étude d'émigrants japonais (59) qui démontra qu'après avoir émigré aux États-Unis, les émigrants japonais mourraient d'infarctus aussi souvent que les Américains. L'augmentation de mortalité cardiaque n'était ni corrélée au régime, ni au taux sanguin de cholestérol, mais bien plutôt aux aspects socio-culturels ; ceux d'entre eux qui vivaient selon les traditions japonaises furent protégés. Le plus surprenant, c'est que les Japonais qui continuèrent à vivre selon les traditions japonaises mais avaient une alimentation à l'américaine, c'est à dire grasse, avaient un risque plus faible que ceux qui vivaient à l'américaine mais avaient une alimentation à la japonaise, c'est à dire maigre (60).

Si les graisses alimentaires sont si importantes, cela devrait se voir dans le régime alimentaire des patients qui ont eu un infarctus. Le tableau ci-dessous résume 13 études où l'alimentation de patients coronariens fut comparée à celle d'individus témoins en bonne santé de même âge et de même sexe. Les quantités de graisse alimentaire sont exprimées en pourcentage des calories totales. La présence d'une astérisque signale que le résultat est statistiquement significatif. NS signifie que les valeurs absolues n'ont pas été fournies dans l'article, et que la différence n'était pas statistiquement significative.

Études de l'alimentation en graisse des patients cardiaques
Auteur principal	Population	Acides gras saturés		Acides gras poly-insaturés
Auteur principal	Population	Patients cardiaques	Témoins en bonne santé	Patients cardiaques	Témoins en bonne santé
Paul (61)		17,2	16,7	3,9	4,0
Medalie (62)		NS	NS	NS	NS
Yano (63)		13	12	7	6
Garcia-Palmieri (64)	Urbaine Rurale	13,6 13,1	13,5 12,6	6,7** 3,9	5,9 3,9
Gordon (65)	Framingham Puerto Rico Honolulu	15,3 13,5 12,7	14,9 13,3 12,3	5,8 6,0 6,7	5,4 5,3 6,0
McGee (66)		12,7*	12,3	6,3*	6,0
Kromhout (67)		17,7	17,6	5,9	5,9
Kushi (68)		17,4	16,9	2,6	2,7
Khaw (69)	Hommes Femmes	13,6 13,1	13,7 13,8	6,7 7,2	6,6 6,9
Posner (70)	45–55 ans 55–65 ans	NS NS	NS NS	NS NS	NS NS
Zuckel (71)		18,7	18,9	3,6	3,6
Finegan (72)		19	18	4	4
Bassett (73)	Hommes hawaiïens Hommes japonais	13,3 10,7	13,2 11,1	5,4 6,3	5,9 6,3

Comme vous pouvez le constater, les différences étaient minimes et souvent le résultat du hasard. Dans une étude seulement, les patients cardiaques consommaient plus d'acides gras saturés que les témoins en bonne santé, mais dans cette même étude, ainsi que dans trois autres, les patients cardiaques consommaient aussi plus d'acides gras poly-insaturés, ce qui contraire à ce qu'on nous répète depuis tant d'années.

Le régime « prudent » est censé être bénéfique en abaissant le cholestérol sanguin, et l'abaissement du cholestérol sanguin est censé prévenir une athérosclérose prématurée. Il serait donc logique que le degré d'athérosclérose à l'autopsie soit le reflet de l'alimentation. Là encore, les résultats sont contradictoires.

Dans la Geographic study (Étude géographique), qui incluait plus de 21 000 autopsies pratiquées dans 14 pays différents (74), le degré d'athérosclérose dans chaque pays était associé avec la consommation totale de graisse du même pays, mais pas avec la quantité de graisse animale, ce qui suggère que c'est la consommation de graisse de toute origine (y compris de graisse végétale) qui est décisive.

Toutefois, le Japon ne fut pas inclus dans cette étude. Dans des études comparatives d'autopsies faites à un moment où la consommation de graisse totale était environ trois fois supérieure aux États-Unis qu'au Japon, on constata que le degré d'athérosclérose des deux populations était similaire (35, 36). Ainsi, si le Japon avait été inclus dans l'étude mentionnée au paragraphe précédent, la corrélation n'aurait selon toute vraissemblance pas été trouvée.

On pourrait répondre que dans ces études, les données concernant l'alimentation provenaient de données publiées et pouvaient ne pas refléter l'apport individuel de ceux qui avaient participé à l'étude. Mais aucune corrélation ne fut trouvée non plus dans des études de plus petite taille qui avaient évalué l'alimentation de manière individuelle (75).

Le test crucial est l'étude contrôlée et randomisée. Huit études de ce type qui évaluaient le régime comme seul traitement ont été conduites (76). On ne constata pas de réduction significative du nombre d'infarctus mortels ou non mortels dans aucune de ces études, et de même si on rassemblait les études en une méta-analyse. Une petite étude récente qui portait sur l'adjonction d'acide α-linolénique à l'alimentation (77) eu des résultats positifs, mais sans avoir constaté de modifications des taux de cholestérol, ce qui nous laisse avec plus de questions que de réponses.

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